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《白話實證醫學》從榨果汁看異質性三件事
2017 Dec 22 實證醫學
作者:郭亮增醫師
最近參加了台灣實證醫學會所舉辦的師資工作坊。第二天的課程需要上台試教五分鐘,我抽到的題目是異質性(Heterogeneity)。利用機會針對這題目整理了一下,在這邊分享給大家。
什麼是異質性
跟大多數人一樣,我喝果汁,但從沒有自己打過果汁。榮榮六個月大的時候,要開始吃副食品,所以他媽媽就買了一台果汁機,要讓榮榮喝現榨的果汁。榮榮的果汁,要用三顆蘋果下去打,不加其他的東西。
某天輪到我打果汁,但我發現家裡只有兩顆蘋果,不夠打果汁。但是剛好有人送我一盒水梨,我就拿了一個水梨,一起打成了綜合果汁。榮榮一向都喝得很快,但那天他只喝了幾口,就把奶瓶吐掉了。媽媽覺得很奇怪,問說這是什麼果汁,後來知道實情後,我當然免不了被臭罵一頓。
綜合果汁,不等於蘋果汁。而梨子,就是造成它走味的原因。
將統合分析(Meta-analysis)當成一杯果汁,不同的水果就是造成異質性的因素之一。而不同水果的組成(異質性)就是影響果汁好不好喝(結果可不可信)的因素。
如何判斷有無異質性
那在看系統性回顧文章時,要怎麼判斷異質性呢?可從以下兩個層次著手
- 臨床異質性(Clinical Heterogeneity):異質性多來自於臨床,只是有沒有被發現而已。這部分要從收錄文獻的條件去看,就是看PICO。可能是研究設計不同(如:隨機分佈試驗跟回溯型研究),族群不同(亞洲人 vs. 高加索人),性別不同(男生 vs.女生),疾病嚴重度不同,這些都有可能造成異質性。
- 統計異質性(Statistical Heterogeneity):如果沒發現臨床異質性(可能是不明顯或是沒考慮到),從meta-analysis的森林圖中,也可以發現端倪。有三個方法可以幫助判斷:
- 眼球法:就是用眼睛看。看森林圖中各個研究的結果是分佈在同一邊或是不同邊,來判斷有無顯著異質性。但缺點就是缺乏客觀性。
- I square 法:公式不在這邊呈現。得出來的值介於0跟1之間。一般認為 >50%為顯著的異質性。
- Chi-Square 法:這是另外一個公式。比較特別的是,當它用來檢定異質性時,因為檢力不足,所以這邊的統計臨界值定成P< 0.10,而不是平常熟悉的0.05。(但即使這樣,還是會有很多偽陰性發生。)
但上述方法主要是輔助的角色,當有明顯臨床異質性,就算統計結果都沒發現異質性時,還是要當成有異質性來處理。同樣的,不同統計方法結果互斥時,還是要用臨床的觀點來判斷。
有異質性怎麼辦
那如果發現有異質性,而且還不小的時候怎麼辦呢?如果以讀者的角度,這個問題不大,反正就看作者怎麼解釋。但是換成自己是作者的時候,就得要去面對這個問題了。
這時候有兩個選擇,第一是不做統合分析,分別報告收錄文獻結果。(這樣子就沒戲唱了)。第二個選擇,就依然還是要做統合分析。這時候選擇的統合分析模式是 random effect model (見後文)。(天底下沒有兩個完全一樣的研究,所以選用random effect是比較合理的做法。這部分當天引起了廣泛討論,也謝謝雙和醫院譚家偉主任當天的補充。)
當然做完統合分析外,還得要解釋為何會產生異質性。有以下幾個統計方式可以處理:
- 次分組分析(subgroup analysis)/敏感度分析(sensitivity test):根據可能產生異質性的條件,來做subgroup analysis,例如:研究設計、性別、疾病嚴重度來分組。或是拿掉某幾個特別不同的文獻來分析。如果分組後,或是排除某些文獻後,異質性降低了,就表示這個因素,很可能就是造成異質性的原因。(舉果汁為例,將蘋果放一起,梨子放一起分開打,打出來的果汁純度就會上升了)
- Meta-regression:根據懷疑的因素,再做一次迴歸,同樣判定的方式是看加入這個因素後,能不能降低異質性。但是這個方式已經是比較困難的統計,目前也僅少數軟體(如:STATA)可以完成。
但不管最終統計能不能確定異質性,還是要回歸各文獻本身,從臨床角度切入來解釋異質性的發生。
參考資料
- Huedo-Medina TB et al. Assessing heterogeneity in meta-analysis: Q statistic or I2 index? Psychol Methods. 2006 Jun;11(2):193-206.
- Fletcher J, What is heterogeneity and is it important? BMJ. 2007 Jan 13;334(7584):94-6. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 [updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Available from http://handbook.cochrane.org.
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