所謂的有效，不過是換來日後的危機：為什麼最強的止痛藥不能一直打？

作者：郭亮增

「郭醫師！上次打的那個藥很有效，可以再幫我打一次嗎？」這是我在門診最常聽見的一句話，也是讓我最為難的一句話！

水能載舟、亦能覆舟

類固醇能消炎止痛，是常使用的藥物，特別是用來治療肩膀疼痛的病人。肩膀疼痛，影響睡眠及生活品質。時間久了，生不如死。施打類固醇是有效的治療，疼痛一針見效，雖可能復發，但起碼能換得久違的好眠。

「水能載舟、亦能覆舟」。類固醇效果固然極好，但過於頻繁、密集地使用，也可能產生骨質疏鬆、肌腱脆化、肌腱斷裂、感染等併發症。而且，因為強力地抑制了發炎，類固醇更對傷口、韌帶、肌腱的修復產生了影響。

身為一個骨科醫師，即便知道它很好用，但想到諸多副作用，還是會有些猶豫。

開刀前會打，開刀後可能還是要打

手術前，肩部疼痛需要打；手術後，為了減輕疼痛，提高復健效果，也常常會接受類固醇注射。

旋轉肌引起的肩膀疼痛，文獻上也報告，使用類固醇可以有效改善症狀，且效果可以維持到3-6 週左右。

剛接受肩旋轉肌修補手術的病人，術後疼痛是很常見的。這時候於肩關節注射類固醇，一方面減輕疼痛，一方面也能開始接受復健運動，早日恢復功能。

只是，旋轉肌破裂的病人注射類固醇真的安全嗎？打了會不會影響肌腱修補的成效？甚至產生併發症呢？

這不只是病人常問的問題，更是我自己常常掛在心中的疑問。

關節內類固醇注射安全嗎？時間跟頻率是關鍵

興許是這個議題越來越受到重視，領域內頂尖期刊包括 關節鏡 (Arthoscopy), 美國運動醫學期刊 (American Journal of Sports Medicine, AJSM) 針對這個議題，在近兩年內接連發表了數篇研究；北美關節鏡醫學會官方權威期刊關節鏡（Arthroscopy），更在近半年內連續刊登了三篇關於這個題目的系統性文獻回顧 (Systematice review) 。

其中最大的一個SR，總共收錄了11個研究、合計有176, 352 名接受肩關節肌腱修補手術的病人。六個研究，共175, 256名病人術前接受類固醇注射；四個研究，共1, 096名病人術後接受過類固醇的注射；一個研究，共212病人，術後術後都有接受過類固醇注射。

術前三個月內注射風險最高

研究發現，肌腱修補手術前一年內曾注射類固醇，會增加需再次手術的風險。

三至六個月內風險顯著上升（Odds ratio, OR＝1.38-1.82。 OR>1表示風險上升，OR< 1表示有保護效果)；時間間隔拉長到一年時，風險稍降，但仍高於未曾注射類固醇的病人（OR＝1.12-1.52）。
術前一個月內曾接受類固醇注射，感染風險會增加 (OR＝2.1, 95% CI＝1.5-2.7)。
以次數來看，手術前一年內可以接受一次類固醇注射。注射兩次以上，需再次手術風險會大幅上升 (OR = 2.12-3.26）。

所以，如果已經診斷為旋轉肌破裂，也考慮在近期內（三個月內）接受肌腱修補手術，為了降低手術失敗的風險，應該優先使用口服止痛藥物，不該使用類固醇。但如果真的非得注射，次數也以一次為限。

術後注射不提高肌腱破裂風險

接受完肌腱修補手術，需要減少關節活動以便肌腱修補癒合，因此，病人常會產生關節僵硬及關節疼痛。但好消息是，大部分的不適感，會在開始接受復健治療之後緩解。（復健真的很重要！！）只是，有一部分的病人，不舒服會持續存在，如果沒法改善的話，就會影響肩關節功能的恢復，而類固醇是其中一個常用的治療方式。




好消息是，這些研究都指出，類固醇注射可以有效降低肩膀不適、提升肩膀功能。更令人振奮的是，注射類固醇後，並不會顯著提高肌腱破裂風險。

「接受類固醇注射，發生肌腱再破裂的機率約為 6%~19%; 沒有接受注射，之後發生肌腱再破裂機率約14-18％。」