從EBM魯蛇到Cochrane

到了住院醫師的階段，來到了嘉義長庚。在住院醫師第二年的尾聲，一個偶然的機會下，代表醫院參加醫策會所舉辦的第十一屆實證醫學競賽。這才是真正的和實證醫學結緣的開始。

實證醫學競賽

計畫中，本來不是由我參加，但在因緣際會下，我變成了整個團隊裡面最年輕的一員，而且第一次參加就是參加進階組。還記得集訓第一堂課，是前一年參加比賽的學長來做心得分享。往年醫院的成績都還不錯，前一年也得了進階組的銅獎。我已經不記得那位醫師分享的內容，只記得隱約有個謎之聲：「今年參賽成員的組別好像沒有按照實力去安排。」 當時聽了也沒想太多，只是覺得自己也真的不太會，只能盡力去準備學習，不要丟臉就好了。集訓的內容也不多加介紹了，不過有一個人一定要介紹。這個人，他可以說是我實證醫學路上啟蒙的導師，也是我生命中的貴人。他就是我們嘉義長庚實證醫學團隊的leader：紀景琪主任。

紀主任畢業於英國牛津大學，在這個實證醫學的發源地完成了他的博士學位，主修的是當然就是實證醫學。值得一提的是，他有好幾篇文章發表實證醫學界的聖殿，《Cochrane Database of Systematic Reviews》。因為他在這個領域傑出的成就，也獲邀擔任Cochrane Skin Group 的editor。有那麼強的高手作為我們團隊的後盾，我們的實力自然與日俱增。而且我事前一直告訴自己，反正也沒啥好輸的，不要給自己太大壓力，所以就是以平常心來面對。

臨床組的比賽日期，整整早了進階組一個禮拜。而當臨床組得到銀獎的消息傳回醫院後，真的給了我們相當大的壓力。比賽前一天晚上，也是準備到快凌晨。幸好後來不辱使命，我們得到了進階組的銀獎。這對我來說，其實是很大的鼓勵。這種感覺就好像初出茅廬的黑社會小弟，在第一次的火拼中就幹掉了對方的老大一樣，真的很痛快。隔一年，我又再一次的參賽，而且很幸運地得到了金獎，畫下了完美的句點。

踏上Systematic Review之路

雖然比賽有好成績很高興，但仔細回想參加完第一次比賽後，自己的人生似乎沒有太大的改變，除了比較常用實證醫學的方法去解決臨床的問題、多了幾次當評審的機會，其餘的生活還是一樣。只是自己一直有個感覺，隱約少了些甚麼東西，而自己在這個領域上可以再做更多一些。於是在第二次賽後，在和紀主任一同搭高鐵回嘉義的路上，我和他提及了想學系統性回顧研究的想法，主任聽完後也阿莎力地一口答應了。

於是，自己就開始構想一些骨科還沒有被解決、存有爭議的問題。從這些問題中，最後選定了一個題目：遠端脛骨骨折的手術治療，來做為我第一個系統性回顧的主題。選定題目後，主任就從一開始的Proposal、PICO、到之後的文獻搜尋一步一步地帶我做下去。遇到一些問題，主任也是仔細且不厭其煩的教導我。一開始，我自己只是想做一般的系統性回顧，做到一半的時候，紀主任覺得這個題目很有機會被Cochrane 接受，所以就問我要不要投稿看看。Cochrane在實證醫學界的重要性，大概就跟籃球界的NBA、棒球界的大聯盟一樣，而能有機會成為Cochrane review的作者，更可說是每一個從事實證醫學的人的夢想。於是，我看到主任的e-mail後，連思考的時間都沒有，就直接答應了。

Cochrane Review

Cochrane review和一般的systematic review投稿不太一樣。作者需要將自己的題目投到相關的群組裡，能引起該群組主編的興趣，而且說服他接受了了這個題目，你才有機會撰寫Cochrane review。 於是我們就寫了title registration投稿到Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group。內容包括了目前這個題目的重要性、為什麼值得做SR以及目前研究的狀況。當然更重要的是，必須告訴主編，你的團隊有那些人，而且是有足夠的能力完成這整個review的過程的。在幾次來回的書信往返後，這個題目很幸運地被接受了。現在回想起來，題目吸引人固然重要的，但是沒有紀主任的牽線及其過去成就的支持，大概也只有退稿的份。說紀主任是我生命中的貴人真是一點也沒有誇張。

除了投稿的程序不太一樣外，Cochrane review還有一些不太一樣的地方。第一，大部分的群組只接受randomized controlled trial (RCT) 的系統性回顧。第二，它很花時間。從Title registration 被接受到proposal 完成約需要六個月的時間，之後proposal就會被期刊登出來。而從proposal到full review完成平均約需要18個月的時間。加總起來，平均一篇review從無到有需要兩年的時間，換句話說：真的是非誠勿擾 (有論文壓力的可能不太適合)。第三，作者需要肩負起「更新」的責任。平均每隔三五年，等有更新，更多的RCT發表後，作者需要根據現有的證據再去更新該篇review的結果和結論，不然雜誌社有權利將這篇文章給另一個作者，乍聽起來很不合哩，但仔細想想這其實也是作者對讀者負責任的一種表現。

結論

從以上的故事中，可以得到一個結論：實證醫學的學習永遠不嫌晚。不管您是從甚麼時候接觸到實證醫學，相信只要持之以恆，深入其中，必會得到甜蜜的果實。

備註: 作者該篇Cochrane review在經歷了3年多的時間後，終於發表在今年四月的CDSR。