壞死性筋膜炎：神仙見了也發愁

作者：郭亮增醫師

一個值班的六月午後，一通電話打破了辦公室的寧靜。

「骨科醫師嗎？！這邊是急診，現場有一個80歲女性，右上肢紅腫，疑似壞死性筋膜炎...」

聽到這種會診，讓昏昏欲睡的我瞬間醒了過來。打開電腦，看了一下病人的資料：發燒，白血球上升，CRP破百，在看了現場的照片後，心裡也不禁暗自咒罵：「Ｘ的！最近也太多了吧...怎麼又是這種case！」

壞死性筋膜炎

和大家耳熟能詳的蜂窩性組織炎不同，「壞死性筋膜炎」是深及筋膜的感染。由於深筋膜平滑且沒有免疫細胞，具有「散播歡樂散播愛」的特性，深入此處的細菌，簡直是如魚得水，也讓它有著快速擴散 + 致死率極高的特色。

治療完全不一樣。蜂窩性組織炎治療是以抗生素為主，抗生素無效再開刀。而壞死性筋膜炎的標準治療是筋膜切除術 (fasciectomy)加上抗生素，而且開刀是越早越好。




你問我壞死性筋膜炎有多恐怖，用簡單的數字說明一下。蜂窩性組織炎很常見，但是也沒聽過有人這樣子死掉。文獻上報告，壞死性筋膜炎死亡率約為50%-70%不等。再白話一點，就是兩個病人來只能存活半個到一個。

書本上告訴我們，正常人很少得這種病，病人多半有些內科疾病造成免疫力低下，包括糖尿病、肝炎、肝硬化、癌症，或是AIDS。這也是造成高死亡率的另外一種因素。對醫師來說，唯一的好消息是，這種病應該很少。(連美國疾病管制局也這麼說...XD)

但是往往事情沒有傻人想的那麼簡單。

養家糊口的代價

雲嘉沿海地區，居民多從事近海漁業或是養殖漁業，養砢更是有名。在操作的過程中，雖然有穿膠鞋、戴手套，但是仍然有機會被魚刺或是牡蠣殼扎傷。海水中特有的細菌就會跑進體內，造成感染。

最有名的就是這隻細菌： 海洋創傷弧菌 vibrio vulnificus。而從事農田工作的農民，則是有可能被藏在污水或土壤中的 產氣單胞菌 aeromonas 所感染。

這兩種細菌，再加上雲嘉地區特高的肝炎盛行率，就組成了壞死性筋膜炎的高發生率。感染往往來得又快又急，有的即使截肢還是救不活。

想當年我還是小Ｒ的時候，有時候夏天旺季值班，一天可以收個兩三個，大概五天就可以把加護病房佔滿。還記得第一次要開這種刀的時候，還很認真的將大體圖譜翻了出來，看了看各個部位compartment的分佈，複習一下fasiectomy的方法，沒想到從那天之後，我已經將各個部位的compartment都在病人身上體驗了一遍...XD。

醫師的哀與愁

壞死性筋膜炎治療不是只靠骨科醫師，通常還需要搭配其他科醫師，包括急診科、感染科、加護病房、整形外科、以及高壓氧治療中心。度過了生命垂危的關頭，接踵而來的是漫長的傷口照護，反覆的清創手術，最後才是軟組織的重建。

這樣一個案例治療下來，耗費的醫療費用相當可觀，更不用提醫護人員的所承受的壓力及心力。

本院團隊，以骨科為主題，結合各科人力，對壞死性筋膜炎的病人施以早期的手術介入配合高壓氧治療，將病人的死亡率從超過50% 降到了15.4%。以實證醫學的角度來說，每三個人就多救一個人。更將相關的經驗發表在醫學期刊上，這樣的成績也得到了國家品質標章SNQ 的認定。

然後呢？你以為這樣就是快樂的結局了嗎？醫師往往還要面臨後續健保的審查。

1. DRG 總額：壞死性筋膜炎因為過去死亡率高，病人很快就死了，所以花費的醫療費用相對少。而根據過往給付資料審定的DRG額度，造成壞死性筋膜炎的給付比蜂窩性組織炎還少。現在我們努力把病人救活了，換來的就只是DRG 超過上限，然後醫師反倒要被罰錢的下場。
2. 事後審查：惡名昭彰的匿名審查制度，審查委員紙上談兵憑藉病歷、數據、及心情來核刪各種他們覺得不需要的醫療處置。而最近的事件，也加重了審核的力道。許多救命的處置，到時候只可能換來一句「無效醫療」而核檢。

科內某個老師因為壞死性筋膜炎成了專家。但是當大家說要把這類病人都轉給他的時候，他也只是苦笑。(大概沒有人會想要多幾個這種案例的，因為肯定月底的死亡病例討論會，你一定是冠軍中的冠軍...XD。) 如果醫糾法再通過，大概就沒有人會碰這類病人了。

最近天氣越來越熱，感染也越來越多，請大家保重身體，小心細菌跟病毒的滋生。最近一個值班日就收了五個壞死性筋膜炎的案例，有相關問題，歡迎諮詢...XD。