為什麼旋轉肌腱無法修補？預測能否修補的六大因子，其中第三項最關鍵！
2021 May 10 肩關節 運動醫學
作者：郭亮增醫師
今年元旦過後，反式人工肩關節（以下簡稱反肩）正式納入健保給付了。以往動輒20幾萬的反肩關節，現在健保可以給付，對有需要的病人來講，真可說是一大福音。對比於傳統的人工肩關節，反肩能解決許多的問題，成效也好很多。(反肩應用範圍，請看：肩膀也可以換關節？肩膀疼痛的終極救星：人工肩關節置換)
雖然反肩關節臨床上適用的治療範圍相當廣泛，但是健保也不是大方到什麼狀況都可以給付（健保給付規定）。簡單來說，目前健保只給付反肩關節使用在年紀超過65歲以上，有臨床症狀（沒症狀幹嘛開刀 XD），而且無法修補的旋轉肌破裂。
那有人就提出疑問了，肌腱能不能修補不是開了才知道嗎？要怎麼在開刀前去判斷肌腱能不能修補呢？
破裂大小跟肌腱品質影響肌腱修補
影響肌腱修補，有兩個關鍵要素，破裂大小跟肌腱品質。肌腱破裂越久，兩個斷端間距會越大（會縮起來），肌肉會被脂肪，慢慢地失去彈性。破裂越大，肌肉品質越差，越難修復，就算醫師手術技巧很好，用盡方法把肌腱兩斷段縫合，也有極高的機率會因為血流供應不好，無法癒合，而且造成再次破裂。所以複合縫合這件事，是不能勉強的。
怎麼知道肌腱無法修補
我們再回到預測修補這件事。其實有許多工具，不只可以診斷，還可以在手術前評估預測「無法修補」這件事情。
X光檢查，可以看有無旋轉肌腱破裂產生的關節炎。如果有，代表肌腱破裂已經有點時間了。
超音波跟磁振照影 (MRI)，這兩個工具大概是最常被拿來診斷旋轉肌破裂的工具了。再更有年代的方式就是關節造影（X光＋注射關節顯影劑），如果以上兩個檢查工具真的都沒有的時候，也可以勉強湊和湊和。
超音波發展得很迅速，價格相對MRI便宜，操作也方便。越來越多研究都報告超音波診斷旋轉肌破裂不輸MRI，但重點你要遇到好機器＋好醫師啊，兩者缺一不可。
MRI，是目前對於旋轉肌破裂最好的診斷工具了。相較於超音波，除了能看出破裂程度外，MRI最大的優勢就是還可以評估肌腱的品質（超音波不行）。沒錯，這個很重要，也是預測肌腱能否修補的關鍵因素！！！
六大預測因子
這邊幫大家整理了六大預測因子，可以幫助判斷：
- 臨床症狀：手臂無法上舉 (Pseudoparalysis) 超過六個月以上。
- X光發現：肱骨頭跟肩峰距離（Acromiohumeral distance, AHD）太小。
正常這個位置是有旋轉肌在的，所以會有一個空隙，當旋轉肌破裂太久，肱骨頭會慢慢往上移，這個間係就會變小。所以AHD越小，表示旋轉肌破裂越久，無法修補的機會越大。
下面這幾個因子，除了肌腱破裂數目，可以勉強用超音波判斷外，其他都只能看MRI決定。所以MRI超級重要。
- 肌腱破裂大小：一般來說，破裂程度可以分成小（<1cm），中（1-3cm)，大（3-5cm)，巨大（>5cm）。當超過3公分以上，就有可能無法完全修補。
- 肌腱破裂數目：旋轉肌總共有四條，當影響的肌腱 ≥ 3條，就可能無法修補。
- 肌腱品質：這個部分，主要是要看肌腱被脂肪取代的程度。當肌腱被脂肪取代的程度越高，表示肌腱品質越差，延展性越差，所以也越無法修補（勉強補起來，再破裂的機會也很高）。這邊主要看兩個指標：
- 脂肪化程度：棘上肌（Supraspinatus）脂肪浸潤程度超過Goutallier第二級以上（有脂肪浸潤，但是肌肉還是比較多），無法修補的風險就很高。
- Tangent sign：在MRI上的側面照（Y view），會在肩胛骨(Scapula)的喙突(coracoid process)跟 棘突(scapular spine)做一條連線，如果棘上肌的肌肉沒法通過連線，就表示肌肉萎縮的很厲害，品質很差，這樣肌腱破裂無法修補的風險就很高。
這幾個因子中，又以肌腱品質，跟手臂無法上舉超過六個月這兩個對於「無法修補」最有預測力。
下面整理一張懶人包，方便大家記憶，但是詳細的治療方式還是要跟您的醫師做討論喔！
什麼？沒有做MRI……那就真的只能開進去才知道了 XD！
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參考資料
1. Kim IB, Jung DW, Suh KT. Prediction of the Irreparability of Rotator Cuff Tears. Arthroscopy. 2018 Jul;34(7):2076-20840則留言
