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為什麼旋轉肌腱無法修補?預測能否修補的六大因子,其中第三項最關鍵!
2021 May 10 肩關節 運動醫學
作者:郭亮增醫師
今年元旦過後,反式人工肩關節(以下簡稱反肩)正式納入健保給付了。以往動輒20幾萬的反肩關節,現在健保可以給付,對有需要的病人來講,真可說是一大福音。對比於傳統的人工肩關節,反肩能解決許多的問題,成效也好很多。(反肩應用範圍,請看:肩膀也可以換關節?肩膀疼痛的終極救星:人工肩關節置換)
雖然反肩關節臨床上適用的治療範圍相當廣泛,但是健保也不是大方到什麼狀況都可以給付(健保給付規定)。簡單來說,目前健保只給付反肩關節使用在年紀超過65歲以上,有臨床症狀(沒症狀幹嘛開刀 XD),而且無法修補的旋轉肌破裂。
那有人就提出疑問了,肌腱能不能修補不是開了才知道嗎?要怎麼在開刀前去判斷肌腱能不能修補呢?
破裂大小跟肌腱品質影響肌腱修補
影響肌腱修補,有兩個關鍵要素,破裂大小跟肌腱品質。肌腱破裂越久,兩個斷端間距會越大(會縮起來),肌肉會被脂肪,慢慢地失去彈性。破裂越大,肌肉品質越差,越難修復,就算醫師手術技巧很好,用盡方法把肌腱兩斷段縫合,也有極高的機率會因為血流供應不好,無法癒合,而且造成再次破裂。所以複合縫合這件事,是不能勉強的。
怎麼知道肌腱無法修補
我們再回到預測修補這件事。其實有許多工具,不只可以診斷,還可以在手術前評估預測「無法修補」這件事情。
X光檢查,可以看有無旋轉肌腱破裂產生的關節炎。如果有,代表肌腱破裂已經有點時間了。
超音波跟磁振照影 (MRI),這兩個工具大概是最常被拿來診斷旋轉肌破裂的工具了。再更有年代的方式就是關節造影(X光+注射關節顯影劑),如果以上兩個檢查工具真的都沒有的時候,也可以勉強湊和湊和。
超音波發展得很迅速,價格相對MRI便宜,操作也方便。越來越多研究都報告超音波診斷旋轉肌破裂不輸MRI,但重點你要遇到好機器+好醫師啊,兩者缺一不可。
MRI,是目前對於旋轉肌破裂最好的診斷工具了。相較於超音波,除了能看出破裂程度外,MRI最大的優勢就是還可以評估肌腱的品質(超音波不行)。沒錯,這個很重要,也是預測肌腱能否修補的關鍵因素!!!
六大預測因子
這邊幫大家整理了六大預測因子,可以幫助判斷:
- 臨床症狀:手臂無法上舉 (Pseudoparalysis) 超過六個月以上。
- X光發現:肱骨頭跟肩峰距離(Acromiohumeral distance, AHD)太小。
正常這個位置是有旋轉肌在的,所以會有一個空隙,當旋轉肌破裂太久,肱骨頭會慢慢往上移,這個間係就會變小。所以AHD越小,表示旋轉肌破裂越久,無法修補的機會越大。
下面這幾個因子,除了肌腱破裂數目,可以勉強用超音波判斷外,其他都只能看MRI決定。所以MRI超級重要。
- 肌腱破裂大小:一般來說,破裂程度可以分成小(<1cm),中(1-3cm),大(3-5cm),巨大(>5cm)。當超過3公分以上,就有可能無法完全修補。
- 肌腱破裂數目:旋轉肌總共有四條,當影響的肌腱 ≥ 3條,就可能無法修補。
- 肌腱品質:這個部分,主要是要看肌腱被脂肪取代的程度。當肌腱被脂肪取代的程度越高,表示肌腱品質越差,延展性越差,所以也越無法修補(勉強補起來,再破裂的機會也很高)。這邊主要看兩個指標:
- 脂肪化程度:棘上肌(Supraspinatus)脂肪浸潤程度超過Goutallier第二級以上(有脂肪浸潤,但是肌肉還是比較多),無法修補的風險就很高。
- Tangent sign:在MRI上的側面照(Y view),會在肩胛骨(Scapula)的喙突(coracoid process)跟 棘突(scapular spine)做一條連線,如果棘上肌的肌肉沒法通過連線,就表示肌肉萎縮的很厲害,品質很差,這樣肌腱破裂無法修補的風險就很高。
這幾個因子中,又以肌腱品質,跟手臂無法上舉超過六個月這兩個對於「無法修補」最有預測力。
下面整理一張懶人包,方便大家記憶,但是詳細的治療方式還是要跟您的醫師做討論喔!
什麼?沒有做MRI……那就真的只能開進去才知道了 XD!
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參考資料
1. Kim IB, Jung DW, Suh KT. Prediction of the Irreparability of Rotator Cuff Tears. Arthroscopy. 2018 Jul;34(7):2076-20840則留言