新冠肺炎（COVID-19）有救了？關於奎寧（Chloroquine）實證研究的幾件事，其中第三項最重要！
2020 Apr 01 實證醫學 新冠肺炎
作者：郭亮增醫師
新冠肺炎疫情持續延燒，傳染力極強，無有效藥物可使用，而且目前仍看不到結束的徵兆。各國無不積極研發救命藥物。其中瘧疾常用的老藥「奎寧」（Chloroquine）被發現或有效果。不僅引起了廣泛的討論，美國總統川普的言論也引發了搶購潮（現在真的什麼都能搶）。
日前在《Journal of Critical Care 》登出了一篇關於奎寧治療新冠肺炎的實證研究，法國團隊也發表出他們關於奎寧合併抗生素的最新研究。到底目前奎寧的證據如何，我們從實證的角度來看這兩篇研究。
Validity 信度
1. 問題是否清楚 （PICO ）
P（病人族群）：
武漢肺炎確診者。
荷蘭ＣＤＣ是建議所有需要住院，接受氧氣治療，或是加護病房的患者，都可接受奎寧治療。但因為支持文獻不足，所以只使用常規支持治療也是可以的。義大利建議的治療族群就較廣：從輕症到呼吸衰竭的重症都可以使用。（難怪會倒ＸＤ）
I & C （介入措施與比較）：
奎寧劑量與用法
- 中國：500mg 一天兩次，吃10天。
- 荷蘭：第一次吃600mg， 接著每 12 小時吃 300mg，共吃 5天。
- 義大利：氯奎寧 500mg 或 羥氯奎寧 200mg，一天兩次，吃 10天（報告中吃 5到20天的病人都有）。
Ｏ 預後： 包括症狀改善、PCR 陽性率、藥物副作用。
2. 系統性搜尋
搜尋各大資料庫後，本文章共收錄六篇文章，兩篇是 Letter，一篇是 editorial， 一篇是來自中國的專家共識，兩篇是國家級單位發表的治療指引，一篇來自義大利，一篇來自荷蘭。目前有23個中國的臨床試驗正在進行，但目前仍然沒有結果發表。
3. 品質評估
文章中沒有針對收錄文獻品質做評估。但收錄文獻之品質都不高
總括來講，題目清楚，有針對文獻做詳細搜尋，但有結果的證據品質都相當低，以GRADE來看是非常低信心（Very-low certainty）的證據。
Importance 效度 （效果與副作用）
效果
三篇研究有報告結果。兩篇來自中國，一篇是細胞研究，報告奎寧可以抑制病毒複製。另一篇是 Letter，提及奎寧能有效治療新冠肺炎，但沒有附上任何數據。有第一篇是來自法國的Editorial，提及奎寧有效，副作用也不大，重點是價格便宜，即便是第三世界國家也可以負擔得起！這點對各國已經被搞慘的醫療系統倒是個好消息。
副作用
目前奎寧用於新冠肺炎病人並沒有明顯或嚴重的副作用被提出。
但專家共識報告還是建議需監控副作用包括：視網膜病變、貧血、血小板低下、白血球降低、離子平衡，以及肝腎功能的異常。也建議做常規的心電圖來監測不正常的心臟電氣活動包括 QT 波段延長、心律過慢。也要避免與其他可能產生QT 波段延長的藥物共同使用 (對！就是日舒)。
目前效果最好的報告
另外有一篇來自法國的臨床試驗研究（Non-Randomized Open label study）也報告了他們的初步結果，雖然還沒有經過同儕審查，但還是可以參考。圖中可以發現，跟常規治療相比，使用奎寧藥物組的病人，PCR檢查陽性的比率下降很多，而合併使用奎寧跟日舒 (Azithromycin) 的病人，喉頭採檢PCR陽性比率下降最多，到第五天已經全部驗不出來。
研究共收錄了42個病人，包括對照組16人；實驗組從原本的26人，中間退出6人（3人轉入加護病房，1人死亡，1人副作用，1人轉陰性提早出院），所以僅20人被納入最後分析 。（實驗組被排除的人以狀況變差者居多）
考量到遺漏值(missing data) 及小樣本數的影響，仍需要更大型試驗來確定這樣的結果。況且，喉頭病毒量驗不出來，是不是就等同臨床症狀改善，仍在未知之數。
小結：在這個唯一的對照研究中，跟對照組相比，使用奎寧病毒量有減少，但臨床症狀改善並無報告。另外雖然目前沒有副作用，但偏偏奎寧跟日舒都會引起心律不整（QT prolong），所以真的要謹慎使用。
Applicability 應用 （結論）：
全世界的病毒都是從中國來的（China Virus 無誤），目前也沒有大變異的情況被報告，所以這些文獻的結果，應該還是可以提供給台灣的病人治療做參考的。
總結來看，在某些研究中，奎寧或許有效，但效果並不顯著，且缺乏高品質的證據支持（目前也不可能有），目前仍不建議常規使用於治療新冠肺炎。加上缺乏明確的適應症，如果醫師要用來治療新冠肺炎病人，恐怕得慎重考慮使用藥物產生之副作用。
一般民眾不建議，也不應該自行取得藥物使用。
PS. 實證結論會隨著新試驗結果的發表而改變，希望很快可以有好消息！
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