手術修補旋轉肌,有哪些輔助選項?PRP、BMAC、羊膜、貼片全解析

骨科郭亮增醫師審閱

情境:王先生確定要開刀修補旋轉肌,醫師詢問是否要加做PRP或使用生物貼片輔助,但這些都要另外自費。他想先搞懂這些輔助選項到底差在哪。

旋轉肌撕裂手術修補後,再撕裂(retear)其實不算少見,尤其是大型或巨大撕裂。這也是為什麼近年來骨科醫師會在手術中加入各種「輔助療法」(biologic augmentation),希望提高癒合率、降低再撕裂機率。這篇文章整理目前常見的四大類輔助選項:PRP、BMAC、羊膜製劑,以及貼片/支架/移植物。

 

為什麼手術修補後還需要輔助?

肌腱與骨頭之間的癒合(tendon-to-bone healing)本質上不容易。修補處要重新長出類似正常肌腱附著點(enthesis)的結構,但實際上手術後長出來的多半是纖維性疤痕組織,強度和彈性都不如原本的組織,這也是大型撕裂修補後再撕裂率偏高的根本原因。輔助療法的核心邏輯,就是在修補的當下,額外提供生長因子、細胞或結構性支撐,幫助這個癒合過程更順利。

 

PRP:手術輔助中證據最多,但結論不一致

PRP是目前研究最多的輔助選項,做法是在關節鏡手術修補時,將濃縮血小板注入或塗覆在修補處。證據方向並不完全一致:部分研究發現PRP在小到中型撕裂的患者身上,能改善功能與降低再撕裂率;但也有大型隨機對照試驗指出,PRP並不會普遍改善功能結果或影響再撕裂率,效益可能只在小到中型撕裂較明顯,大型撕裂的效果則較不確定。整體來說,PRP作為手術輔助的證據等級相對較高(包含多篇RCT與統合分析),但「一定有效」還沒有定論,比較像是「部分患者可能受益」。

 

BMAC:額外帶有幹細胞,證據仍在累積

骨髓抽吸濃縮液(BMAC)除了含有與PRP類似濃度的生長因子外,還額外帶有前驅細胞(progenitor cells),理論上再生潛力更高。臨床研究中,一項經常被引用的研究比較了90位接受小型撕裂修補手術的患者,一半在手術時加打BMAC,另一半沒有;6個月後,加打BMAC組別的MRI癒合率達到100%,未加打組別僅67%。不過高品質的人體臨床試驗仍然稀少,多數證據來自小樣本研究,系統性回顧也指出目前尚未觀察到BMAC相關併發症增加,安全性良好,但效果仍需更大型試驗證實。

 

羊膜製劑:抗發炎特性,多用於難治型病例

羊膜(取自胎盤)含有多種生長因子與抗發炎、抗疤痕特性,手術中常見的用法是將羊膜製劑注射在修補接口處(repair interface junction),或注射在肌肉本體促進肌肉端的再生。動物實驗顯示羊膜製劑能改善巨大撕裂修補後的肌肉收縮力,但人體臨床證據目前仍以小型病例系列和早期試驗為主,尚缺乏大型RCT驗證,多用於難治型或翻修手術病例。

 

貼片/支架/移植物:結構性補強,證據相對紮實

這類輔助方式跟前三者邏輯不同——不是打生長因子,而是用一片結構性材料覆蓋或填補在修補處,提供額外的機械強度,同時作為細胞生長的支架。常見材料包括:

• 生物誘導性膠原蛋白貼片(bioinductive collagen implant):多篇前瞻性世代研究和隨機對照試驗顯示,能改善肌腱厚度、提高中大型撕裂的癒合率並降低再撕裂率,是目前證據相對紮實的選項之一。
• 人類真皮異體移植物(acellular human dermal allograft):部分研究顯示能明顯降低再撕裂率(如某比較性研究中,加了移植物組再撕裂率10% vs 對照組26%),在移植物類別中證據較被看好。
• 異種移植物(xenograft,如牛心包膜):整體證據較不理想,部分研究顯示併發症率偏高(如發炎反應、部分甚至高達50%不良事件),目前傾向不建議優先使用。
• 合成材質支架(如聚丙烯網、聚碳酸酯聚氨酯貼片):屬於較新的材料,初步結果正向,但長期資料仍有限。

一篇涵蓋2010-2022年的系統性回顧與統合分析指出,整體而言使用移植物或支架輔助的患者,再撕裂發生率明顯低於未使用輔助的對照組(勝算比0.28),且沒有研究顯示會對修補效果造成負面影響,併發症發生率也偏低。這類結構性輔助目前是四種選項中,證據相對最一致、最被看好的一類,尤其適用於中大型或巨大撕裂。

 

各選項該怎麼選?

四種輔助選項的邏輯其實不太一樣,適合的情境也略有差異:

輔助類型	主要作用機轉	證據強度	較常用於
PRP	生長因子促進癒合	中高,結論不一致	小到中型撕裂
BMAC	幹細胞+生長因子	中,樣本數偏小	小型撕裂、難治型病例
羊膜製劑	生長因子+抗發炎	較低,多為小型研究	翻修手術、難治型病例
貼片/支架/移植物	結構性補強+細胞支架	較高,RCT與統合分析較多	中大型、巨大撕裂

實務上,這幾種選項並非互斥,部分醫師會依撕裂大小、患者組織品質、是否為翻修手術等因素,合併使用一種以上的輔助方式(例如貼片搭配PRP)。但要提醒的是,不是所有患者都需要輔助療法——對於小型、組織品質良好的撕裂,單純的標準手術修補本身癒合率就已經相當高,是否加做輔助,以及選擇哪一種,建議由執刀醫師依術中實際狀況與影像評估決定。

 

總結

• 手術修補後的再撕裂,主因是肌腱-骨頭接口癒合能力有限,輔助療法目的是提升這個癒合過程
• PRP證據最多但結論不一致,效益可能集中在小到中型撕裂
• BMAC額外帶有幹細胞,初步證據正向,但高品質人體試驗仍少
• 羊膜製劑抗發炎特性佳,目前多用於難治型或翻修病例
• 貼片/支架/移植物屬結構性補強,證據相對最紮實,尤其對中大型撕裂效果較一致
• 是否需要輔助、選擇哪一種,仍需由執刀醫師依實際撕裂狀況決定

---

參考文獻

1. Rotator cuff repair and biologic augmentation—what do we know? ScienceDirect. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2666639125002202
2. Biologic augmentation in rotator cuff repair: current evidence and future directions. ScienceDirect. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S266663912600043X
3. Scaffold- and graft-based biological augmentation of rotator cuff repair: an updated systematic review and meta-analysis of preclinical and clinical studies for 2010-2022. ScienceDirect. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1058274623003622
4. The Current Role of Collagen Patch Augmentation in Rotator Cuff Pathology: A Narrative Review. MDPI. https://www.mdpi.com/2673-8430/4/3/20
5. Rotator Cuff Repair With Patch Augmentation: What Do We Know? PMC. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9702027/
6. Rotator Cuff Repair With Patch Augmentation Is Associated With Lower Retear Rates for Large Tears: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials. ScienceDirect. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0749806323007399
7. Rotator cuff repair augmentation: a review of current techniques. Annals of Joint. https://aoj.amegroups.org/article/view/9349/html
8. Effect of Bone Marrow Aspirate Concentrate and Platelet-Rich Plasma Augmentation on the Rate of Revision Rotator Cuff Repair. PMC. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9638537/
9. Efficacy of an Amniotic Fluid Derived Allograft (FlōGraft®) in Rotator Cuff Repairs: A Prospective Study. GoodDay. https://www.goodday.health/trials/3379324
10. Amniotic membrane improves force production after repair of a massive rotator cuff tear. FASEB Journal. https://faseb.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1096/fasebj.2018.32.1_supplement.856.1

本文為衛教資訊整理,非個人醫療建議,實際治療請諮詢專業醫師評估。