手術後又撕裂了怎麼辦?再撕裂的處理與翻修手術解析

骨科郭亮增醫師審閱

「不一定能直接縫合, 這是什麼意思?」

65歲的李伯伯, MRI顯示撕裂超過5公分, 肌肉也明顯萎縮。

我跟他解釋, 這種情況不一定能用傳統方式, 把肌腱直接拉回去縫合。

他一臉困惑, 「那還能怎麼辦?」

有影響嗎?

撕裂範圍大,確實會讓手術變複雜,這點沒有錯。但「不能直接縫」,不等於「沒有選擇」——巨大撕裂反而發展出好幾種替代方案,只是每一種,適合的人不太一樣。

旋轉肌撕裂如果超過5公分,或同時牽涉兩條以上肌腱,通常被歸類為「巨大撕裂(massive tear)」。當撕裂範圍太大、肌腱退縮明顯、肌肉萎縮嚴重時,常常會變成「不可修復性撕裂(irreparable tear)」——不是不能開刀,而是沒辦法用傳統方式把肌腱直接拉回原位縫合。這種情況的治療選擇比一般撕裂複雜得多,這篇文章整理目前臨床上常見的手術選項。

 

再撕裂有多常見?

數字可能比想像中高。研究顯示,術後再撕裂或未完全癒合的比例大致落在**15%到40%**之間,差異取決於初始撕裂的嚴重度、追蹤時間長短與影像評估方式。更值得注意的是,再撕裂的比例會隨追蹤時間拉長而增加——有研究發現,術後6個月時的缺損比例是28%,追蹤到2年時上升到40%,顯示部分再撕裂是在術後較晚期才逐漸出現的。

 

哪些因素會提高再撕裂風險?

多篇統合分析整理出的風險因子包括:

• 年齡較大:一項統合分析發現,53-60歲族群的再撕裂風險約14.4%,年齡更大的族群風險更高
• 撕裂範圍較大、牽涉多條肌腱
• 肌腱退縮明顯、組織品質較差
• 骨質密度較低
• BMI偏高
• 糖尿病、高血脂等代謝性疾病
• 活動需求高(如高強度運動員或勞力工作者)
• 女性,部分研究也發現手術部位若為慣用手,預後可能較差
• 甚至有初步的基因研究發現,特定基因(如MMP3、TNC)的變異可能與癒合失敗有關,顯示體質因素也扮演一定角色

這份清單其實跟前面「危險因子與預防」那篇文章談的初次撕裂危險因子高度重疊——年齡、慢性病、組織品質這些因素,同樣會影響修補後的癒合能力。

 

再撕裂了,一定要再開刀嗎?

不一定。 這點常常出乎患者意料——研究指出,即使影像上顯示撕裂復發或組織未完全癒合,相當多患者的臨床症狀仍然明顯優於手術前的狀態,疼痛和功能都有實質改善,只是沒有達到影像上「完全癒合」的標準。也因此,再撕裂的患者中,真正需要走到翻修手術這一步的比例其實不算高。

處理再撕裂的原則,通常會綜合考慮:

• 症狀嚴重度:如果疼痛和無力感不明顯,或只是輕微不適,保守觀察加上復健運動可能就足夠
• 撕裂範圍與殘存肌腱狀況:透過影像評估翻修手術的可行性與預期效果
• 患者的功能需求:活動需求高的患者,可能更傾向積極處理
• 原始手術失敗的原因:是技術性問題(如固定不夠牢固)、還是患者自身組織癒合能力較差,或是術後意外跌倒再受傷,這會影響翻修策略的選擇

 

什麼情況會考慮翻修手術?

當疼痛、無力或功能喪失持續存在,並且影像確認有明確的完全再撕裂,尤其是合併原始手術有技術上的不足,或患者曾在術後跌倒等明確的二次受傷事件時,翻修手術才會被納入積極考慮。

 

翻修手術跟第一次手術一樣嗎?

不完全一樣。翻修手術通常技術難度更高、耗時更久,整體效果也不如初次手術,原因包括:

• 原本的肌腱組織可能因為疤痕化、退縮而更難處理
• 骨頭上原本用過的錨釘位置可能需要重新規劃固定點
• 常需要搭配額外的輔助策略,例如前面文章提過的生物輔助療法(PRP、BMAC)、貼片/移植物增強,或改用不同的縫合結構與固定方式
• 若肌腱缺損已經太大無法直接縫合,可能需要考慮前面「巨大撕裂手術選項」那篇文章提到的替代方案,如肌腱轉位或上關節囊重建術

儘管如此,系統性回顧顯示,翻修手術整體結果仍是正向的——多數研究顯示翻修後患者的功能和疼痛都有改善,雖然改善幅度通常不如初次手術。研究也發現,術前的前屈活動角度,是翻修手術後結果的重要預測因子之一,活動度基礎較好的患者,翻修後的預後通常也較好。翻修手術後再次發生併發症或需要再次手術的比例,短中期追蹤大約在一成左右。

 

對患者實用的提醒

• 再撕裂不等於「手術失敗」或「醫師沒做好」,如同前面提到的,這是多重因素造成的結果,很多時候跟患者本身的組織品質、年齡、慢性病控制狀況高度相關
• 症狀比影像數字更重要:如果影像顯示部分再撕裂,但症狀已經明顯改善,不需要因為「沒有100%癒合」而過度焦慮或急著要求再次手術
• 術前積極控制可調整的風險因子(如血糖、體重、戒菸),對降低再撕裂風險與提升翻修手術效果都有幫助
• 翻修手術的決策需要更謹慎的討論,建議與醫師詳細溝通原始手術失敗的可能原因,以及翻修手術的預期效果與風險

 

總結

• 術後再撕裂並不少見,比例約15%-40%,且部分會隨時間逐漸出現
• 年齡、撕裂大小、組織品質、慢性病、體重都是已知的再撕裂風險因子
• 再撕裂不一定需要翻修手術,很多患者即使影像未完全癒合,症狀仍有明顯改善
• 翻修手術技術難度較高、效果通常不如初次手術,但整體結果仍屬正向
• 術前控制可調整的風險因子,是降低再撕裂與提升翻修手術效果的重要方向

如果術後追蹤發現疑似再撕裂,不需要恐慌,建議與醫師詳細討論症狀嚴重度與影像結果,共同決定觀察或積極處理的方向。

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參考文獻

1. Failed and Revision Rotator Cuff Repair. PubMed. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36375866/
2. Management of failed rotator cuff repair: a systematic review. PMC. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4849215/
3. Revision rotator cuff repair: a systematic review. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. https://www.jshoulderelbow.org/article/S1058-2746(19)30464-1/pdf
4. Patient-specific risk factors for repair failure and poor functional outcome after rotator cuff repair - an umbrella review. PMC. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC12930581/
5. Risk Factors, Incidence, and Management of Re-Injury following Repair of Shoulder Rotator Cuff. PMC. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC12040340/

本文為衛教資訊整理,非個人醫療建議,實際治療請諮詢專業醫師評估。