巨大旋轉肌撕裂,手術有哪些選擇?從部分修補到人工關節全解析

骨科郭亮增醫師審閱

情境:65歲的李伯伯MRI顯示旋轉肌撕裂超過5公分,肌肉也明顯萎縮,醫師說「這種要看情況,不一定能直接縫合」,他很困惑接下來還有哪些選擇。

旋轉肌撕裂如果超過5公分,或同時牽涉兩條以上肌腱,通常被歸類為「巨大撕裂(massive tear)」。當撕裂範圍太大、肌腱退縮明顯、肌肉萎縮嚴重時,常常會變成「不可修復性撕裂(irreparable tear)」——不是不能開刀,而是沒辦法用傳統方式把肌腱直接拉回原位縫合。這種情況的治療選擇比一般撕裂複雜得多,這篇文章整理目前臨床上常見的手術選項。

 

為什麼巨大撕裂處理起來特別棘手?

一般撕裂手術的邏輯很直接:把撕裂的肌腱拉回原本附著的骨頭位置縫合固定。但巨大撕裂常合併肌腱嚴重退縮(縮回去,拉不回來)和肌肉脂肪浸潤(肌肉組織被脂肪取代,收縮力大幅下降)。這種情況下勉強縫合,張力過大,術後再撕裂率非常高,效果反而不理想。因此醫界發展出多種「非傳統修補」的替代方案,目標從「完全修復」轉為「改善疼痛、恢復部分功能」。

 

選項一:部分修補(Partial Repair)

如果肌腱無法完全拉回原位,可以只修補撕裂範圍中還能承受張力的部分,而非強行全部縫合。研究顯示,對於術前功能較差的患者,部分修補仍能帶來明顯的臨床改善,即使再撕裂率偏高,患者的疼痛和功能滿意度仍有機會提升。這類手術通常會搭配前面提過的移植物或貼片輔助,進一步降低失敗風險。

 

選項二:間置移植物(Interposition Graft)

當肌腱缺損過大、無法直接縫合時,可以用一片組織(自體、異體或合成材質)填補在缺損處,取代原本消失的肌腱組織,而不只是覆蓋在修補處表面。近期研究顯示,部分間置移植物的短期效果不錯,甚至可能優於單純嘗試勉強縫合的效果。不過長期資料仍在累積,材質選擇(異體肌腱、真皮移植物、合成網片)對結果影響也不小。

 

選項三:上關節囊重建術(Superior Capsular Reconstruction, SCR)

這是近年來備受關注的技術,原理是用一片移植物(常見為闊筋膜張肌自體移植物或異體真皮組織)重建肩關節上方的關節囊結構,取代已經無法修復的棘上肌功能,重新限制肱骨頭往上滑動,恢復肩關節的穩定度。SCR技術難度較高,對術者經驗要求高,但在高手術量的醫學中心,短期結果相當不錯。長期追蹤資料目前還不夠多,不同研究族群異質性也大,是否能長期維持效果仍待更多證據。這個選項特別適合年輕、沒有明顯關節炎、功能需求較高的患者,算是在「保留關節」這條路上相對積極的做法。

選項四:肩峰下氣球間置物(Subacromial Balloon Spacer)

這是一種相對微創的選項:在肩峰下空間植入一個可生物降解的球狀間置物,撐開肱骨頭和肩峰之間的空間,減少兩者直接摩擦碰撞,進而減輕疼痛、改善活動度。手術時間短、恢復相對快,特別適合**沒有明顯關節炎、也還沒發展到假性癱瘓(pseudoparalysis)**的患者。這項技術已在美國取得FDA核准,是目前巨大撕裂治療選項中侵入性較低的一種,但整體來說是「症狀改善」導向,而非真正重建肌腱功能。

 

選項五:肌腱轉位(Tendon Transfer)

如果旋轉肌本身已經無法修復,可以考慮把附近其他還有功能的肌腱「移植改道」,接到肱骨上,取代原本旋轉肌的部分功能。常見的做法是下斜方肌轉位(lower trapezius tendon transfer),藉由恢復肩關節周圍肌肉之間的力偶平衡(force coupling),改善手臂上舉和外轉的能力。這個選項特別適合年輕、活動需求高的患者,能提供不錯的功能改善潛力,但手術技術要求高,術後復健時間也較長。

 

選項六:反式人工肩關節置換(Reverse Total Shoulder Arthroplasty, RTSA)

當撕裂範圍極大、合併明顯關節炎、或患者年紀較大、功能需求較低時,反式人工肩關節通常是最可靠的最終選項。這種人工關節的設計反轉了球窩結構,讓三角肌成為驅動手臂活動的主要肌肉,即使旋轉肌完全失去功能,患者仍能有效恢復上舉和日常生活功能。系統性回顧顯示,即使是沒有合併關節炎的巨大不可修復性撕裂患者,接受RTSA後功能也普遍有改善,是目前證據最成熟、最一致的選項之一。缺點是屬於較大範圍的關節置換手術,有一定的手術風險與人工關節使用年限的考量,通常保留給年紀較大、其他保留關節的選項效果有限的患者。

 

這麼多選項,該怎麼選?

沒有一種選項能「贏過」所有其他選項,近年的成本效益分析也顯示,各選項在療效與費用上的取捨各有優劣,沒有一致公認的「最佳解」。實務上,選擇通常會綜合考慮:

• 年齡與功能需求:年輕、活動量大的患者傾向優先考慮SCR或肌腱轉位等保留關節的選項;年長、功能需求較低者,RTSA往往是更務實的選擇。
• 是否合併關節炎:若已有明顯的肩關節炎(cuff tear arthropathy),RTSA通常是首選;若關節本身還完整,保留關節的選項優先考慮。
• 肌肉品質:肌肉萎縮、脂肪浸潤嚴重的患者,單純修補或部分修補的效果會打折扣,可能需要考慮間置移植物或功能重建型手術。
• 患者期待與手術風險承受度:氣球間置物和部分修補侵入性較低、恢復較快,但功能改善幅度有限;肌腱轉位和RTSA手術較複雜,但功能改善潛力較大。

一篇涵蓋這幾種選項的回顧研究總結得很清楚:對於年輕、沒有關節炎的患者,治療策略仍存在相當大的爭議,而對於年長、有明顯關節炎、功能需求較低的患者,RTSA是目前效果最一致的選項。

 

總結

• 巨大撕裂常合併肌腱退縮和肌肉萎縮,治療目標常從「完全修復」轉為「改善疼痛與部分功能」
• 常見選項包括:部分修補、間置移植物、上關節囊重建術(SCR)、肩峰下氣球間置物、肌腱轉位、反式人工肩關節(RTSA)
• 沒有單一選項適用所有人,需綜合年齡、關節炎程度、肌肉品質與功能需求評估
• RTSA目前是年長、合併關節炎患者證據最一致的選項;年輕患者的最佳策略仍有爭議,建議與骨科醫師詳細討論各選項的利弊

實際治療方式仍需由骨科醫師依影像檢查(MRI評估肌腱退縮與脂肪浸潤程度)與患者實際功能狀況綜合判斷後決定。

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參考文獻

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2. Irreparable Massive Rotator Cuff Tears: Subacromial Balloon Surgical Technique. PMC. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10066046/
3. Superior capsular reconstruction using hybrid graft for irreparable massive rotator cuff tear. ResearchGate. https://www.researchgate.net/publication/367513882
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5. Which treatment strategy for irreparable rotator cuff tears is most cost-effective? A Markov model-based cost-utility analysis. PMC. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC11822265/
6. Arthroscopic superior capsular reconstruction versus reverse shoulder arthroplasty in patients with massive irreparable rotator cuff tears. PMC. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10544593/

本文為衛教資訊整理,非個人醫療建議,實際治療請諮詢專業醫師評估。